………………………………..
(miejscowość , data)
PEŁNOMOCNICTWO

My, niżej podpisani:
1.	……..…………………..…………..................., zam............................................................., PESEL………………………………
 leg. się dowodem osobistym nr ………….………………….wydanym przez……………………………………………….…….., 
2.	……..……………………………...................., zam.............................................................., PESEL…….…………..……………
 leg. się dowodem osobistym nr ………………………….….wydanym przez……………………………………………….…….., 
3.	…………………………………………….….., zam.…………….………………….…..…., PESEL……………..……..……….., 
leg. się dowodem osobistym nr ………..…….…….…..…….wydanym przez……………………………………….…………….,
4.	……..…………………...................................., zam............................................................., PESEL…………..……..……………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………………….wydanym przez…………….………………………………….…….., 
5.	……..………………………….…..................., zam............................................................., PESEL…….…………………………
 leg. się dowodem osobistym nr ………………….………….wydanym przez……………………………………………….…….., 
6.	……..……………………………..................., zam.............................................................., PESEL……….………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………………….wydanym przez…………………………………………….….…….., 
7.	……..……………………………..................., zam.............................................................., PESEL…………….…………………
 leg. się dowodem osobistym nr ……………….…………….wydanym przez…………………………………….………….…….., 
8.	……..…………………..................................., zam.............................................................., PESEL…….…………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………….……….wydanym przez……………………………………………….…….., 
9.	……..…………………..................................., zam.............................................................., PESEL…….…………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………….……….wydanym przez……………………………………………….…….., 
jako współwłaściciele działki nr …..…………. położonej w ..…..….…………..……. niniejszym udzielamy pełnomocnictwa Panu/Pani………….….…………………….., zam…………………………..., PESEL………………………………… leg. się dowodem osobistym nr………………..….……... wydanym przez …………..………………..…, do występowania   w naszym imieniu i reprezentowania nas w sprawie udzielenia dotacji na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*, na wyżej wymienionej działce. Jednocześnie wyrażamy zgodę na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków / szczelnego zbiornika bezodpływowego na naszej działce. Pełnomocnika Pana/Panią ……………….………….…………. upoważniamy, w szczególności do:
•	złożenia w naszym imieniu i na naszą rzecz wniosku o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*,
•	podpisywania w naszym imieniu i na nasza rzecz umowy o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*,
•	składania w naszym imieniu i na naszą rzecz wniosku o udzielenie zaliczki na poczet dotacji,
•	występowania w innych sprawach dotyczących budowy i rozliczenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*, ( w tym złożenia wniosku o rozliczenie dotacji….),
•	odebrania przyznanej dotacji na konto naszego pełnomocnika Pana/Pani   ……………………………… nr……………………………………………………………………………………………………………
Pełnomocnictwo obejmuje okres realizacji i rozliczenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*, na działce nr ……………  w ………………………............. i obowiązuje do czasu jego odwołania.

(Podpisy osób upoważniających)                                                                                   ( Podpis Pełnomocnika )

*niepotrzebne skreślić