………………………………..
(miejscowość , data)
PEŁNOMOCNICTWO

My, niżej podpisani:
1.	……..…………………..................., zam.............................................., PESEL……………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………….wydanym przez……………………………….…….., 
2.	……..…………………..................., zam.............................................., PESEL……………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………….wydanym przez……………………………….…….., 
3.	………………………………….….., zam.…………….………..…., PESEL……………………..……….., leg. się dowodem osobistym nr ………..…….……..…….wydanym przez………………….…………….,
4.	……..…………………..................., zam.............................................., PESEL……………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………….wydanym przez……………………………….…….., 
jako współwłaściciele działki nr …..…………. położonej w ..…..….…………..……. niniejszym udzielamy pełnomocnictwa Panu/Pani………….….…………………….., zam…………………………..., PESEL………………………………… leg. się dowodem osobistym nr………………..….……... wydanym przez …………..………………..…, do występowania   w naszym imieniu i reprezentowania nas w sprawie udzielenia dotacji na zakup zbiornika na deszczówkę , na wyżej wymienionej działce. Pełnomocnika Pana/Panią ……………….………….…………. upoważniamy, w szczególności do:
•	złożenia w naszym imieniu i na naszą rzecz wniosku o udzielenie dotacji na zakup zbiornika na deszczówkę.  
•	podpisywania w naszym imieniu i na naszą rzecz umowy o udzielenie dotacji na zakup zbiornika na deszczówkę.  
•	występowania w innych sprawach dotyczących rozliczenia dotacji na zakup zbiornika na deszczówkę,  
( w tym złożenia wniosku o rozliczenie dotacji),
•	odebrania przyznanej dotacji na konto naszego pełnomocnika Pana/Pani   ……………………………… nr……………………………………………………………………………………………………………
Pełnomocnictwo obejmuje okres realizacji i rozliczenia dotacji na zakup zbiornika na deszczówkę na 
 działce nr ……………  w ………………………............. i obowiązuje do czasu jego odwołania.

(Podpisy osób upoważniających)                                                                                   ( Podpis Pełnomocnika )

*niepotrzebne skreślić